Technika stabilizacji zewnątrztorebkowej z dostępu bocznego.
Leczenie chirurgiczne zerwanego więzadła krzyżowego przedniego, polegające na założeniu szwu z nici niewchłanialnej między trzeszczką Vesala a doczaszkową płaszczyzną bliższego odcinka kości piszczelowej, jest powszechnie stosowane od 1970 roku, kiedy taka technika została po raz pierwszy opisana przez doktora DeAngelisa i obecnie jest metodą z wyboru, spośród procedur stabilizacji zewnątrztorebkowej. W 2005 roku w czasopiśmie Journal of American Veterinary Medical Association, doktor Conzemius porównał, korzystając z analizy z użyciem płytki dociskowej, efekty leczenia chirurgicznego techniką TPLO i metodą rekonstrukcji zewnątrztorebkowej podjętego przez tego samego chirurga. Nie odnotowano żadnych istotnych różnic w efektach leczenia.
Idealnie wykonany zabieg rekonstrukcji zewnątrztorebkowej zapewni połączenie punktów izometrycznych na kości udowej i piszczelowej. Innymi słowy, przy zginaniu i prostowaniu kolana odległość między punktami, w których zamocowany jest szew i tym samym długość szwu pozostaną takie same. Punkty, a mianowicie trzeszczka Vesala i doczaszkowa płaszczyzna bliższego odcinka kości piszczelowej, nie są w pełni izometryczne, lecz zostały wybrane z uwagi na łatwość zakładania szwu. Poprzez tunel kostny albo za pomocą kotwicy chirurgicznej można założyć szew w sposób izometryczny, lecz jest to technicznie trudniejsze do wykonania.
Psa układa się w pozycji leżącej na grzbiecie, co pozwala uzyskać dobry dostęp do obu płaszczyzn stawu kolanowego, zarówno bocznej, jak i doczaszkowej. Kończynę można wówczas przesuwać w jedną stronę, a potem w przeciwną. Ramię pozycjonujące pozwala właściwe ułożyć kończynę i zablokować ją do badania łąkotki, a także umożliwia bezproblemową zmianę ułożenia i zablokowanie kończyny do zabiegu stabilizacji zewnątrztorebkowej.
Dostęp do stawu kolanowego uzyskuje się wykonując nacięcie boczne okołorzepkowe. Następnie przecina się rozcięgno mięśnia dwugłowego uda i mięśnia napinacza powięzi szerokiej, pozostawiając nad rzepką wystarczającą ilość tkanki włóknistej, aby można było bez problemu ponownie zszyć obie struktury. Na tym etapie, jeśli to możliwe, nie należy przecinać torebki stawowej.
Następnie należy odseparować mięsień dwugłowy uda od torebki stawowej, aby uwidocznić trzeszczkę Vesala, którą można wyczuć na tylnej krawędzi kości udowej. Jest to dość ruchoma struktura anatomiczna, która przy manipulacji igłą do więzadeł krzyżowych będzie się poruszać, co służy potwierdzeniu jej pozycji. Gdy pojawia się sposobność, warto w pełni naciąć i wypreparować staw na zwłokach, aby zaznajomić się z włóknistymi strukturami anatomicznymi, które przymocowują trzeszczkę do kości udowej. Założony szew będzie bowiem bazować właśnie na tej tkance włóknistej. Najczęstszą przyczyną nieudanej rekonstrukcji jest nieprzeprowadzenie szwu przez wystarczającą ilość tkanki włóknistej.
Następnie należy uzyskać dostęp do torebki stawowej, pozostawiając jednak dostateczną ilość struktury torebki na rzepce, aby móc później zamknąć nacięcie.
Po otwarciu stawu bada się dokładnie sprawdzając łąkotkę boczną i przyśrodkową. Łąkotka boczna jest w sposób bezpieczny usadowiona na kości udowej i porusza się wraz z nią, co minimalizuje urazy.
Łąkotka przyśrodkowa nie jest natomiast bezpiecznie połączona z kością udową. W niestabilnym stawie kość udowa porusza się do przodu i do tyłu ponad łąkotką, co może prowadzić do po- ważnych urazów. U dużych psów z długotrwałą nie- stabilnością w stawie kolanowym najczęściej stwierdza się właśnie urazy łąkotki przyśrodkowej, zaś mniejsze psy wydają się być na nie mniej podatne. Niestety, na- wet przy zastosowaniu odpowiednich narzędzi, bardzo trudno jest obejrzeć łąkotkę przyśrodkową. Hak Senna służy do odciągnięcia ciała tłuszczowego. Dystraktor stawu kolanowego umieszcza się, mocując jedno ramię w dole międzykłykciowym, a drugie na niestawowej powierzchni kości piszczelowej, między łąkotką boczną a przyśrodkową. Na tym etapie nie zaciska się blokady. Ściśnięcie rączek potwierdza prawidłowe umiejscowienie końców ramion dystraktora. Wówczas kość udowa zostanie odsunięta od kości piszczelowej, uwidaczniając łąkotkę przyśrodkową. Jeśli dolny koniec znajduje się zbyt daleko doczaszkowo, staw kolanowy ulegnie zgięciu.
Gdy oba końce znajdują się we właściwej pozycji, należy zacisnąć blokadę i rozszerzyć staw kolanowy. Gdy końce dystraktora są ustabilizowane, narzędzie samo się utrzymuje. Dodatkowe, już miejscowe odprowadzenie, można uzyskać, używając małej podważki Hohmanna albo dźwigni kolanowej.
Należy również zbadać róg boczny łąkotki, korygując położenie dystraktora, jeśli to konieczne. Urazy rogu bocznego są znacznie rzadsze niż rogu przyśrodkowego. Bezpośrednie zbadanie łąkotki pozwala stwierdzić, czy doszło do jakiegokolwiek naderwania/przerwania. Nieuszkodzona łąkotka jest mocna i wytrzymała na badanie. Do tego celu służy specjalny mały zgłębnik (łąkotkowy).
Uszkodzone elementy łąkotki należy usu- nąć, lecz trudno je uchwycić, ponieważ są pokryte bardzo śliskim płynem maziowym. Należy wspomóc się ząbkowanymi kleszczykami Halsteada albo klamrą do więzadeł. Uszkodzone fragmenty wycina się małym ostrzem, a najbardziej przydatny jest ostro zakończony skalpel typu Beaver zamocowany na trzonku Beaver. Produkt nr 65 jest podobny do małego ostrza nr 11, a nr 65A jest jeszcze mniejszy. U większych psów przestrzeń w polu operacyjnym jest na tyle duża, że można użyć ostrza nr 11 z trzonkiem nr 3. Torebkę stawową zamyka się szwami z nici wchłanialnych.
Następnie ponowienie uwidacznia się trzeszczkę Vesala. Samoutrzymujący się rozwieracz Gelpi albo retraktor Hohmana są przydatne, gdyż odciągają mięsień dwugłowy uda i powięź szeroką, które w innym przypadku zasłaniają okolicę trzeszczki.
Wydaje się, że najtrudniejszym etapem całego zabiegu jest przeprowadzenie szwu nicią nylonową za trzeszczką. Warto raz jeszcze podkreślić, że bardzo pomocne jest preparowanie struktur okołorzepkowych na zwłokach i zaznajamianie się z włóknistymi elementami anatomicznymi.
Nić nylonową można poprowadzić wokół trzeszczki, używając specjalnej igły do więzadeł krzyżowych albo odpowiedniego narzędzia do wprowadzania przeszczepu.
Trzeszczka jest stosunkowo ruchomą strukturą anatomiczną, którą można zlokalizować i poruszać, używając końcówki igły. Przesuwając koniec igły wzdłuż tylnej krawędzi trzeszczki, można umiejscowić i przekłuć więzadło udowo-trzeszczkowe. Jeśli nie udaje się wprowadzić igły między kość udową a trzeszczkę Vesala, należy wsunąć ją przynajmniej przez znaczną ilość (warstwę) tkanki włóknistej przylegającej do trzeszczki. Nie można zakładać szwu dystalnie względem trzeszczki. Gdy w pętli nici nylonowej znajdzie się nadmierna ilość tkanki miękkiej, szybko zniknie jej naprężenie, ponieważ nić zacznie ją przecinać. Igłę należy utrzymywać możliwe najbliżej trzeszczki. Zakładanie szwu zbyt dużą igłą możliwie spowoduje, że uchwyci się za dużo tkanki miękkiej.
Następnie przeprowadza się nić monofilamentową i gdy znajdzie się we właściwym miejscu, powinno się udać dosłownie podnieść psa ze stołu operacyjnego bez przecięcia (przerwania) przeszytej nicią struktury. Pętlę nici należy dokładnie sprawdzić, upewniając się co do jej prawidłowego położenia.
Kolejno wywiercić otwór (o średnicy 2,5 do 3,5 mm) w bliższym odcinku kości piszczelowej, obok miejsca przyczepu więzadła rzepki, używając wiertarki albo na- rzędzia do drążenia tuneli kostnych. Nawiercony otwór powinien znajdować się możliwie najbardziej doczaszkowo i przednio, aby zmaksymalizować izometrię.
Pozycjonowanie dalszego otworu w kości piszczelowej
W technice stabilizacji zewnątrztorebkowej po stronie bocznej, bliższym punktem zamocowania pętli nici jest zawsze trzeszczka Vesala (z zastrzeżeniem: patrz kotwice chirurgiczne na str. 6). Istnieje natomiast kilka możliwości umiejscowienia otworu (otworów) w kości piszczelowej. Przeprowadzenie i zakotwiczenie szwu w więzadle tylnym rzepki okazuje się czasem ryzykowne. Alternatywnym rozwiązaniem jest nawiercenie dystalnie dwóch otworów. Pierwszy otwór wykonuje się jak opisano powyżej, natomiast drugi wykonuje się bardziej doogonowo, na linii między trzeszczką Vesala a pierwszym otworem.
Górne pasmo nici nylonowej prowadzi się przez więzadło tylne rzepki, od strony bocznej w kierunku przyśrodkowym. Igłę należy przekłuć przez dalszy przy- czep, aby mocno osadzić ją w pobliżu otworu w bliższej kości piszczelowej.
Pasmo nici nylonowej przeprowadza się następnie z powrotem przez otwór w bliższej kości piszczelowej, używając prostej prowadnicy albo igły do więzadeł krzyżowych.
Jeden wolny koniec nici wsuwa się do tulejki do zaciskania, a drugi wolny koniec wkłada się z drugiej strony tulejki. Na tym etapie tulejkę można jeszcze swobodnie przesuwać.
Należy delikatnie zacisnąć środkową część tulejki, aby nić nylonową można było przeciągać już z pewnym oporem (na około 60% pełnego zaciśnięcia). Jeśli nie ma się dostatecznego doświadczenia, trzeba stopniowo wykonywać ruchy ściskające, aby uzyskać idealny opór nici w zacisku. Przeciągnięcie wolnych końców napręży pętlę nici.
Im większą siłę ściskającą się zastosuje, tym większe będzie naprężenie, które można uzyskać bez ponownego wsuwania się nici.
Nić nylonową należy na tyle naprężyć, aby wyeli- minować ruch szufladowy przedni i sprawdzić pełen zakres ruchów. Kość piszczelowa nie powinna być skręcona na zewnątrz względem kości udowej. Zbyt silne naprężenie jest takim samym błędem technicznym, jak za małe.
Efekt naprężenia można uzyskać za pomocą narzędzi chirurgicznych. Naprężacz widoczny po lewej stronie chwyta wolny koniec nici nylonowej i przeciąga ją przez zaciskarkę z blokadą. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia zaciski służące do naprężania nici nylonowej, zamocowane na jej wolnych końcach, które następnie się odciąga standardowymi kleszczykami Gelpi. Jednak przy użyciu narzędzi łatwo jest nadmiernie naprężyć nić.
Wskazówki dotyczące wielkości nici prowadzącej
Poniższe wskazówki mogą być pomocne, przy czym nie ma sztywnych ani uniwersalnych zasad, zwłaszcza u bardzo dużych psów.
Wytrzymałość nici Masa ciała psa
80lb 15-20 kg
100lb 20-40 kg
100lb x 2 40 kg+
Można używać nawet czterech nici. Gdy korzysta się z kilku nici, wówczas zaleca się używać ich podwójnie, aby zminimalizować urazy w okolicy kości udowej i trzeszczki wynikające z wielokrotnego przeprowadzania igły.
U niektórych dużych psów stawy kolanowe są niekiedy bardzo niestabilne. Sugeruje się wówczas założyć szew przyśrodkowo, aby zapobiec rotacji zewnętrznej kości piszczelowej w miarę naprężania bocznych szwów.
Zaciśnięta tulejka ma owalny kształt. Tulejkę, co ważne, należy zacisnąć na szerokiej części, tj. pod prawidłowym kątem względem dwóch pasm nici nylonowej. Należy upewnić się, że wszystkie zaciski znajdują się w tej samej płaszczyźnie tulejki, gdyż w innym przypadku będą się one wzajemnie neutralizować. Naprężanie pętli nici zwykle umiejscawia zacisk płasko w stosunku do tkanek miękkich. Aby zacisnąć tulejkę na szerokiej części, można wyciągnąć jedno pasmo nici nylonowej, przechylając w ten sposób tulejkę, co pozwala założyć zaciskarkę na szerokiej części.
Następnie tulejkę należy mocno ścisnąć w środku i na obu końcach, jednak nie za blisko końca tulejki. Około 1 mm na końcu pozostawić niezaciśnięty. Odciąć wolne końce blisko zaciśniętego miejsca. Zacisk powinien znajdować się nad mięśniem piszczelowym doczaszkowym, blisko kości piszczelowej.
Otwarty staw zamyka się warstwowo.
Na zdjęciu widać prawidłowo zaciśniętą tulejkę i we właściwej pozycji.
Błędy przy zaciskaniu
Jeśli zacisk wykona się nieprawidłowo, założony szew może szybko stać się niefunkcjonalny.
Opieka pooperacyjna
Na trzy dni można założyć opatrunek Roberta– Jonesa. Przez kolejne siedem dni aktywność zwierzęcia musi ograniczać się jedynie do wyprowadzania w celu załatwienia potrzeb fizjologicznych. Przez następne dwa miesiące aktywność ruchowa na smyczy zapewnia stopniowe zwiększanie ruchomości stawu kolanowego.
Pływanie korzystnie wpływa na poprawę masy mięśniowej bez jednoczesnego obarczania kończyny.
Ostateczną stabilizację miejsca rekonstrukcji zapewnia okołostawowe zwłóknienie tkanek. Szew nylonowy zwykle stanie się niefunkcjonalny między 6. a 10. tygodniem, jeśli w tym czasie stabilizuje staw kolanowy. Jednak zanik takiej funkcji szwu nie wpływa na wynik leczenia, a może jedynie przejawiać się przemijającą kulawizną trwającą 1-2 dni.
Źródło: Veterinary Instrumentation
